Niveau 2
Il s’agit du site orienté vers la diabétologie du Centre hospitalier d’Altkirch, placé sous la responsabilité d’un praticien hospitalier spécialiste en médecine interne et compétent en diabétologie.

Il comprend :
· Diététicienne
· Infirmière d’éducation
· Podologue
· Psychologue
· Médecin psychiatre
· Médecin diabétologue

La formation des personnels médicaux et paramédicaux concernera :
- le fonctionnement du réseau
- le diabète et ses complications
- l’éducation destinée au malade et à sa famille.

Objet du réseau, objectifs et résultats opérationnels attendus

Pour qui ?

Le réseau est ouvert prioritairement à la population diabétique quelque soit le type de diabète : 1, 2, gestationnel, monogénique….
Pour mémoire, le diagnostic de diabète est établi conformément à l’ANAES sur une glycémie égale ou supérieure à 1,26 grammes à jeun à l’occasion de 2 mesures, soit égale ou supérieure à 2 grammes à n’importe quel moment de la journée.
Le réseau est ouvert à toutes les personnes diabétiques connues, suivies et traitées ou récemment dépistées ou diagnostiquées.
L’aire géographique porte sur le secteur sanitaire 4. La file active actuelle du site de consultation comportant environ 80% de personnes domiciliées dans l’arrondissement du SUNDGAU, 20% de personnes hors Sundgau : régions de Mulhouse, Kembs, Sierentz, Huningue, Masevaux…

Pour quoi ?

L’ambition du réseau est d’organiser une prise en charge globale et pluridisciplinaire, tant médicale que paramédicale avec un accent particulier en ce qui concerne le dépistage, la prévention et l’éducation.
La philosophie du réseau est de s’appuyer sur la complémentarité déjà existante entre secteur ambulatoire et secteur hospitalier.

Objectifs du réseau

L’objectif général du réseau devrait contribuer à mieux évaluer et à maîtriser le risque cardiovasculaire de la population concernée.
Concernant la population diabétique en particulier, le réseau veut s’approprier également les objectifs de la déclaration de Saint-Vincent rédigée par les représentants des ministères de la santé et des associations de patients de tous les pays européens, sous l’égide de l’OMS, la fédération internationale du diabète :

- promouvoir l’indépendance et l’autonomie pour tous les sujets diabétiques
- réduire de 30% les nouveaux cas de cécité
- réduire de 30% le nombre de personnes atteignant le stade de l’insuffisance rénale terminale
- réduire de 50% le nombre d’amputation due à la gangrène diabétique
- réduire la morbidité et la mortalité dues aux cardiopathies ischémiques.

Le réseau applique les référentiels validés de l’AFFSAPS et de l’ANAES.

Les objectifs médicaux opérationnels peuvent essentiellement se décliner en 3 chapitres :

Prestation de dépistage

Un suivi clinique par le médecin-traitant centré sur l’examen cardiovasculaire.
A partir de ces données, le réseau délivre le calcul du risque cardio-vasculaire avec une réévaluation annuelle.
Un dépistage de la neuropathie diabétique par les examens systématiques des pieds à l'aide du monofilament et d'un diapason gradué ; le résultat de cet examen est agrégé aux données médicales du patient concernant notamment des signes associés d'artériopathie ou de malformation squelettique, afin de déterminer le grading du pied diabétique.
Il sera proposé une séance d'éducation de prévention à toutes personnes présentant un grade 1 et un suivi podologique régulier à toutes personnes présentant un grade 2 ou 3.
Un dépistage de toutes les plaies qui justifient d’une prise en charge spécifique.· Un dépistage de la néphropathie diabétique par la recherche de micro-albuminurie compte-tenu de la faible prévalence de cet examen dans les bilans systématiques réalisés; en cas de positivité, demander la quantification de la micro-albuminurie et orienter vers des propositions thérapeutiques réajustées.
Un dépistage de la rétinopathie diabétique par la prise de clichés du fond d'œil par rétinographe non mydriatique en partenariat avec d'autres sites du secteur 4 ; transmission des clichés pour expertise au service d'ophtalmologie de l'hôpital Emile MULLER de Mulhouse. En cas d'interprétation non faisable ou d'anomalies rétiniennes dépistées, proposer au patient une consultation ophtalmologique rapprochée voire en urgence.
Un dépistage ou une réévaluation de l'hypertension artérielle dans le cadre du suivi du médecin-traitant. Ce dépistage pourra être optimisé par l'auto-mesure tensionnelle avec la mise à disposition temporaire et réitérable d'un tensiomètre pour une auto-mesure à domicile selon les recommandations actuelles. Les résultats seront transmis au médecin-traitant.
Un dépistage du syndrome d’apnée du sommeil, par mise à disposition à domicile d'un matériel d'enregistrement de dépistage avec recueils des données sur le site et proposition d'un avis diagnostic pour prise en charge spécialisée en partenariat avec l'association AIR.

Prestations d'éducations

Etablissement d'un diagnostic d'éducation infirmier : formulation d'objectifs pédagogiques infirmier.
Consultation d'éducation infirmières, pour répondre aux objectifs pédagogiques ciblés. Cette consultation propose au patient une pré-sélection de lecteur de glycémie et de stylo à insuline avec démonstration et éducation ; elle édite les résultats d'auto-surveillance par les logiciels compétents. Elle réalise la mesure de l'hémoglobine glyquée sur DCA 2000, propose un contrôle de lecteurs glycémiques sur matériel HEMOCUE.

Etablissement d'un diagnostic d'éducation diététique : formulation d'objectifs pédagogiques en diététique.
Consultation d'éducation diététique, pour répondre aux objectifs pédagogiques ciblés.
Consultation de soutien psychologique couplée ou non aux consultations d'infirmières ou de diététique dans le cadre d'un partenariat étroit orienté vers les objectifs pédagogiques cités.
Consultations de thérapie comportementale en éventuelle assistance complémentaire concernant essentiellement le sevrage tabagique et les troubles du comportement alimentaire. Cette consultation est assurée par un médecin psychiatre également habilité à porter un diagnostic en pathologie mentale susceptible d'éclairer la démarche d'éducation. Les difficultés d'éducation peuvent être en partie liées à un niveau d'étude inférieur ou équivalent au CEP pour 40 % des patients adhérents, et justifient un suivi rapproché de type coaching.

Prestations de communication

- Appropriation par le médecin de famille de son rôle de coordonnateur des soins et du suivi du diabétique

- Formation du personnel médical et paramédical

- Information aux patients d'une part, aux professionnels de santé d'autre part

- Coordination des prestations au sein de la consultation diabète pour améliorer la globalité et la cohérence de la prise en charge. En particulier tous les résultats d'action de dépistage et éventuelles propositions qui en découlent, les résultats de diagnostics d'éducation et les objectifs pédagogiques proposés, sont partagés avec le médecin-traitant d'une part et les professionnels spécifiquement concernés ou désignés par le patient d'autre part. Les objectifs sont définis dans le cadre de réunions pluridisciplinaires.

- La mise à disposition d’outils spécifiques :
. dossier médical partagé entre les professionnels de santé et d’un carnet de route destiné au patient
. télé-expertise diabétologique

Le médecin-traitant à l'inclusion du patient collige un dossier médical partagé transmis au site de consultations pluridisciplinaires; ce dernier instruit un dossier paramédical partagé associant au minimum des renseignements colligés par infirmières et diététiciennes, dossier venant s'agréger au dossier médical. Ce dossier est actualisé de façon annuelle. Le site à son tour fournit :
- au médecin-traitant en retour, une fiche patient recensant d'une part les facteurs de risques, d'autre part les complications nécessitant une prise en charge avec évaluation du risque cardio-vasculaire globale,
- au patient un carnet de suivi comportant les résultats de l'auto-surveillance, un calendrier des consultations examens et les résultats essentiels de différentes prestations délivrées au patient. Cette information est délivrée sur support papier ; projet de création d'un site Internet d'une part et d'un courrier email crypté d'autre part. Parcours suivi par le patient. Le patient est informé par tous membres du réseau partenaire. Inclus par son médecin-traitant, adressé à la consultation pluridisciplinaire pour diagnostic éducatif et éducation thérapeutique associant au minimum infirmière-conseil et diététicienne. Un soutien psychologique peut être sollicité en cas de difficultés et une consultation podologique peut être proposée en sensibilisation ou initiation et en partenariat avec les podologues libéraux. Une réévaluation annuelle est assurée conjointement par le médecin-traitant et la consultation pluridisciplinaire. Les spécialistes sont consultés au libre choix du patient en étant référé par un médecin-traitant selon les recommandations en vigueur. Les consultations médicales peuvent être sollicitées par les patients eux-mêmes, par leur médecin-traitant, un spécialiste.

Le médecin-traitant établit un bilan médical initial puis annuel qui sera transmis au site soit sous forme papier soit à l’aide d’une messagerie sécurisée. Ces bilans seront saisis manuellement par le secrétariat du réseau dans un dossier informatique hébergé sur le site. Le patient sera alors pris en charge par l’équipe éducationnelle qui établira un bilan éducationnel initial puis annuel. Ce bilan sera saisi dans le dossier informatique ci-dessus, ainsi que le bilan morphostatique des pieds établi par le podologue du site. Ce dossier informatique calculera automatiquement le risque cardio-vasculaire et le grading du pied.
Ce dossier ne sera consultable sur le site que par le secrétariat et les professionnels de santé du site.
Si le patient présente un pied de grade 2 ou 3, il bénéficiera d’un suivi régulier par un podologue libéral qui fera parvenir un bilan podologique au site. Ce bilan sera saisi dans le dossier médical informatisé.
Les bilans éducationnels, le calcul du risque cardio-vasculaire, le grading du pied et le bilan podologique (grade 2 et 3) seront adressés, dès leur saisie, au médecin-traitant soit sous forme papier soit à travers une messagerie sécurisée.
Des données anonymisées seront adressées à l’ORSAL, pour évaluation externe en 2005.
Le dossier informatique et la messagerie sécurisée seront soumis à la CNIL.